Il Disturbo Ossessivo-Compulsivo: sintomi, cause e tipologie di DOC

Il Disturbo Ossessivo-Compulsivo è un disturbo che si caratterizza per la presenza di ossessioni e/o compulsioni ricorrenti, che la persona riconosce come eccessive o irragionevoli, che occupano buona parte del suo tempo e creano un disagio significativo. Le ossessioni sono preoccupazioni eccessive, assillanti e involontarie, ma insopprimibili, che invadono la coscienza in modo intrusivo. Per questo, il DOC è classificato come disturbo egodistonico, al quale il paziente tenta di opporsi. Le compulsioni, invece, sono comportamenti ripetitivi e irrefrenabili, tesi a ridurre l’angoscia, che possono assumere la forma di veri e propri rituali che il paziente compie senza riuscire a dominare la propria volontà. Almeno l’80% dei pazienti con DOC ha sia ossessioni che compulsioni, meno del 20% ha solo ossessioni o solo compulsioni.

Per diagnosticare il disturbo è necessario individuare la presenza di ossessioni, compulsioni o entrambe. Le ossessioni si presentano come ricorrenti o persistenti pensieri, desideri o immagini che sono esperiti come intrusivi e indesiderati, e che nella maggior parte degli individui causano ansia e stress marcati. Il soggetto tenta di ignorare o reprimere tali pensieri o di neutralizzarli con altri pensieri o azioni (ad esempio, attraverso le compulsioni). Le compulsioni, invece, sono comportamenti ripetitivi (ad esempio lavare le mani, mettere in ordine, controllare qualcosa) o atti mentali (come pregare, contare, ripetere parole in silenzio) che il soggetto si sente spinto a effettuare in risposta a un’ossessione o secondo regole che devono essere applicate rigidamente. Questi comportamenti o atti mentali sono mirati a prevenire o ridurre l’ansia o lo stress, o a prevenire alcuni eventi o situazioni temute, sebbene non siano connessi in modo realistico agli eventi che sarebbero destinati a neutralizzare, o sono chiaramente eccessivi. Ossessioni e compulsioni comportano un consumo di tempo significativo, oppure causano distress o alterazioni nella socialità, sul lavoro e in altre importanti aree del funzionamento.

Per essere individuati quali sintomi DOC, essi non devono essere attribuibili agli effetti fisiologici di una sostanza (farmaco, droga d’abuso) o ad altra condizione medica. Inoltre, il disturbo non deve essere meglio giustificato da sintomi di altri disturbi mentali. Per completare il quadro diagnostico, è opportuno specificare se l’individuo ha anche un disturbo da Tic, e se si evidenzi un Doc con:

1. buono o discreto insight, quando il soggetto riconosce che le credenze relative al DOC sono sicuramente o probabilmente false;
2. insight scarso, quando l’individuo ritiene che le credenze siano probabilmente vere;
3. insight assente e credenze deliranti, quando il soggetto è completamente convinto che le credenze in questione siano vere.

Il disturbo ossessivo compulsivo esordisce nell’80% dei casi tra i 10 e i 40 anni, con due picchi:

• tra i 15 e i 20 anni, con predilezione per il sesso maschile e per i sintomi compulsivi;
• tra i 20 e i 25 anni, più frequente nel sesso femminile e con sintomatologia ossessiva.

Nel 15% dei casi si manifesta prima dei 10 anni (a esordio precoce) ed è prevalente nella popolazione di sesso femminile.

L’esordio può essere lento e progressivo (nella maggioranza dei casi), ma anche acuto e improvviso, in assenza di segnali premonitori. Nei bambini si osserva in particolar modo familiarità per disturbi ossessivo-compulsivi, per tic motori o vocali transitori o cronici. Inoltre, alla maggior parte dei bambini con diagnosi DOC viene diagnosticato un altro disturbo psichiatrico durante la vita. Tra questi si delineano:

• disturbo depressivo maggiore nel 70% dei casi, spesso secondario al DOC;
• disturbi d’ansia nel 50-60% dei casi, soprattutto la fobia;
• disturbi neurologici come il disturbo di Tourette e compresenza di disturbi ticcosi (20%);
• ADHD in circa il 30% dei pazienti con DOC a esordio precoce;
• DOP nel 10-20% dei casi.

I pensieri ossessivi hanno spesso un contenuto violento, sessuale o religioso, oppure si presentano sotto forma di dubbi. Spesso attivano emozioni sgradevoli e molto intense, quali paura, disgusto, colpa, con il conseguente bisogno di fare il possibile per rassicurarsi e gestire il proprio disagio. Inoltre, possono condizionare il funzionamento sociale, scolastico o lavorativo e compromettere la qualità della vita del paziente. Nei bambini e negli adolescenti la presenza di consapevolezza è meno frequente

Le compulsioni, invece, sono dei comportamenti ripetitivi che l’individuo mette in atto in risposta a un’ossessione, seguendo delle regole che devono essere applicate rigidamente e non possono essere interrotte o modificate. Sono caratterizzate da:

• intenzionalità
• finalità
• ripetitività

Le compulsioni si possono distinguere in due tipologie: osservabili – overt (es. lavarsi le mani, controllare se lo sportello della macchina è stato chiuso, riordinare) oppure mentali – covert (es. contare, pregare, ripetere formule superstiziose). Entrambe vengono messe in atto per ridurre il senso di disagio e l’ansia provocati dai pensieri ossessivi. A volte il disagio provato è descritto semplicemente come una sgradevole “sensazione che c’è qualcosa che non va”. La compulsione, dunque, riduce l’ansia, produce sollievo e dà un senso di relativa sicurezza, anche se per breve tempo. Infatti, si tratta di un sollievo temporaneo, poiché l’ossessione e l’ansia ritornano, e rinforzano falsa credenza che le compulsioni allontanino l’evento temuto, perché l’evento effettivamente non si verifica.

Il DOC è il risultato di interazioni tra fattori genetici, psicologici e sociali, che possono combinarsi tra loro in vario modo negli individui. Esperienze e caratteristiche educative possono contribuire fortemente alla genesi del disturbo ossessivo compulsivo. Inoltre, vi è un’ampia letteratura scientifica che individua come fattori centrali nello sviluppo del disturbo ossessivo compulsivo la protezione dal senso di colpa e da un esagerato senso di responsabilità e una forte rigidità morale, associata generalmente a un’educazione particolarmente severa con grande attenzione alle regole e con punizioni sproporzionate e/o difficilmente prevedibili. Infatti, sono numerose le evidenze empiriche e cliniche che queste componenti possano essere fattori predittivi della tendenza ad avere ossessioni e compulsioni e che la manipolazione della responsabilità influenzi l’intensità e la frequenza di comportamenti ossessivi sia nei pazienti che in campioni non clinici.

È possibile fare delle distinzioni in base ai contenuti delle ossessioni e delle compulsioni, ma si tratta di una categorizzazione che necessariamente non può essere considerata esaustiva. Si distinguono le seguenti tipologie, per ognuna delle quali verranno specificati pensieri ossessivi e azioni compulsive.

• DOC da contaminazione
• DOC da controllo
• DOC da superstizione
• DOC da ordine e simmetria
• Ossessioni pure

Doc da contaminazione (Washers e Cleaners) – Si rivela attraverso ossessioni e compulsioni connesse a improbabili (o irrealistici) contagi o contaminazioni. Sostanze “contaminanti” diventano spesso non solo lo sporco oggettivo, ma anche urine, feci, sangue e siringhe, carne cruda, persone malate, genitali, sudore, e persino saponi, solventi e detersivi, contenenti sostanze chimiche potenzialmente “dannose”. Se la persona entra in contatto con uno degli agenti “contaminanti”, mette in atto una serie di sintomi (rituali) di lavaggio, pulizia, sterilizzazione o disinfezione volti a neutralizzare l’azione dei germi e a tranquillizzarsi rispetto alla possibilità di contagio o a liberarsi dalla sensazione di disgusto.

Pensieri ossessivi di lavaggio e di pulizia:

• paura eccessiva o disgusto di fronte alle secrezioni umane;
• paura eccessiva del contagio, di ammalarsi, di diffondere il contagio;
• paura eccessiva o disgusto di fronte a veleni ambientali o a detersivi di uno domestico;
• paura eccessiva o disgusto nei confronti di determinate persone.

Azioni compulsive di lavaggio e di pulizia:

• lavarsi le mani in modo eccessivo, farsi la doccia troppo spesso, dedicare troppo tempo alla cura del proprio corpo, seguendo rituali speciali;
• uso eccessivamente prolungato della toilette;
• eccesso nella pulizia di oggetti di uso comune nelle faccende

DOC da controllo (checking) – Risulta da ossessioni e compulsioni implicanti controlli protratti e ripetuti senza necessità reale, volti a riparare o prevenire gravi disgrazie o incidenti. Le persone che ne soffrono tendono a controllare e ricontrollare, sia per tranquillizzarsi riguardo al dubbio ossessivo di aver fatto qualcosa di male e non ricordarlo, sia a scopo preventivo, per essere sicuri di aver fatto il possibile per prevenire qualunque possibile catastrofe.

Pensieri ossessivi di controllo e di verifica:

• paura eccessiva di essere responsabile di qualcosa di orribile che potrebbe accadere;
• paura eccessiva di poter provocare un danno a qualcuno o a sé;
• paura eccessiva di commettere degli errori.

Azioni compulsive di controllo e di verifica:

• controlli e verifiche eccessive di apparecchi elettrici, di chiavistelli e di serrature;
• controlli e verifiche eccessive, per scoprire se qualcuno è stato danneggiato per sua colpa;
• controlli eccessivi per verificare se è stato commesso l’errore temuto, o un qualche altro

Doc da superstizione – Si tratta di un pensiero superstizioso portato all’eccesso. Chi ne soffre ritiene che il fatto di fare o non fare determinate cose, di pronunciare o non pronunciare alcune parole, di vedere o non vedere certe cose (es. carri funebri, cimiteri, manifesti mortuari), certi numeri o certi colori, di contare o non contare un numero preciso di volte, di ripetere o non ripetere particolari azioni, sia determinante per l’esito degli eventi. Tale effetto può essere scongiurato soltanto ripetendo l’atto o facendo qualche altro rituale superstizioso. Come per il disturbo ossessivo compulsivo da controllo, questi pazienti tentano di prevenire o neutralizzare possibili catastrofi, ma a differenza dei primi non riescono a individuare una connessione logica tra l’ossessione e la compulsione perché nel loro pensiero è espressa una componente magica.

Pensieri ossessivi superstiziosi:

• pensieri ossessivi che incutono paura e terrore;
• pensiero magico, per esempio il timore che a un familiare o a sé possa accadere una disgrazia se non si replicano determinate attività o conteggi.

Azioni compulsive superstiziose:

• possono riferirsi a un oggetto qualsiasi, a ogni tipo di azione (contare abiti, mattoni, i semafori rossi, pensare a serie di numeri, a schemi ecc.).

Doc da ordine e simmetria – Chi soffre di un disturbo ossessivo compulsivo di ordine e simmetria richiede che le cose siano poste in un certo modo e non tollera di vederle poste in modo anche minimamente disordinato o asimmetrico, perché ciò procura al soggetto una sgradevole sensazione di mancanza di armonia e di logicità. In assenza di ordine e simmetria, queste persone passano ore del loro tempo a riordinare e allineare gli oggetti, fino a sentirsi completamente tranquille e soddisfatte.

Pensieri ossessivi:

• pensieri, immagini, vissuti persistenti riferiti al bisogno di simmetria/esattezza;
• paura di non esprimersi in modo perfettamente corretto;
• rituali mentali di controllo e bilanciamento.

Azioni compulsive:

• gli oggetti devono risultare perfettamente allineati, simmetrici e ordinati secondo una sequenza logica, ad esempio per dimensione, colore o funzione;
• rileggere o riscrivere le cose in modo eccessivo;
• ripetere attività di routine, come varcare avanti e indietro una porta in maniera

Disturbi ossessivi puri – Si presenta sotto forma di pensieri o, più spesso, immagini relative a scene in cui la persona attua comportamenti indesiderati e inaccettabili, privi di senso, pericolosi o socialmente sconvenienti. Queste persone non hanno né rituali mentali né compulsioni, ma soltanto pensieri ossessivi di diversa natura.

Pensieri ossessivi a contenuto aggressivo:

• timore di arrecare danno a sé o ad altri;
• immagini aggressive che si impongono all’individuo contro la sua volontà;
• timore di dire qualcosa di offensivo, timore di poter cedere ad un impulso pericoloso per sé o per gli altri, inadeguato o sbagliato, e non voluto.

Pensieri ossessivi a contenuto sessuale:

• immagini o impulsi inaccettabili che si impongono all’individuo contro la sua volontà;
• pensieri o immagini che riguardano l’omosessualità, e che si impongono alla consapevolezza dell’individuo, contro la sua volontà;
• pensieri e immagini che riguardano la possibilità di commettere aggressioni

Pensieri ossessivi a contenuto religioso:

• timore che possa sfuggire involontariamente una bestemmia contro Dio;
• pensieri o rappresentazioni blasfeme, che si impongono alla consapevolezza del singolo, contro la sua volontà.

Pensieri ossessivi a contenuto somatico:

• pensieri relativi a particolari processi, impulsi o sensazioni corporee involontarie, come respirare, ingoiare, i movimenti della lingua, delle palpebre o altri fenomeni fisici.

Le linee guida internazionali mostrano che, in media, circa il 70% dei pazienti affetti da Disturbo Ossessivo Compulsivo trae beneficio dagli psicofarmaci o dalla terapia cognitivo-comportamentale. I pazienti che rispondono agli psicofarmaci (SSRI) mostrano una riduzione dei sintomi dal 40% al 60%, mentre nei pazienti che rispondono alla terapia cognitivo- comportamentale la riduzione dei sintomi varia tra il 60% e l’80%.

Nello specifico, il trattamento cognitivo comportamentale prevede sei fasi.

1. Assessment, durante il quale si ha l’obiettivo di comprendere la natura del problema presentato dal paziente e di giungere a un’ipotesi diagnostica e a un progetto terapeutico personalizzato.
2. Restituzione e contratto, con cui ci si sofferma sui fattori di vulnerabilità legati alla storia di vita del paziente, sui fattori di scompenso, sul problema attuale e sui meccanismi che lo mantengono e lo alimentano, e infine sul suo funzionamento interpersonale, in modo che il terapeuta e il paziente condividano i medesimi obiettivi terapeutici, che dovranno essere decisi e poi fissati nel contratto terapeutico.
3. Riduzione della sintomatologia, per moderare i comportamenti compulsivi con l’interruzione dei fattori di mantenimento e i rinforzi negativi per ottenere un’estinzione o un’attenuazione dell’ansia.
4. Ristrutturazione delle credenze e delle meta-credenze
5. Imparare a tollerare l’idea che alcuni eventi pensati o immaginati possano accadere, ponendo il focus sul fatto che non sia possibile prevenirli ad ogni costo.
6. Prevenzione delle ricadute, che consiste nell’aiutare il paziente a cercare di valutare tutte le possibili difficoltà che potrebbe incontrare in futuro e ad affrontarle con le tecniche apprese durante il percorso terapeutico.

Sono diverse le tecniche maggiormente usate durante il percorso terapeutico cognitivo comportamentale.

• Psico-educazione: essa fornisce informazioni dettagliate sul disturbo, sulla natura dei pensieri ossessivi e sui comportamenti Inoltre, chiarisce al paziente l’eziologia del disturbo e i trattamenti di maggiore efficacia. È fondamentale nell’istaurazione di una solida alleanza terapeutica e incide sulla motivazione del paziente.
• ERP, Esposizione con Prevenzione della Risposta: è la tecnica comportamentale più importante nella terapia del Disturbo Ossessivo Per vincere l’ansia associata agli stimoli ossessivi è necessario esporre gradualmente l’individuo agli stimoli in assenza di rituali comportamentali. Nella terapia cognitiva, l’esposizione a pensieri e situazioni “contaminanti” ha l’intento di mettere in discussione le credenze sulle conseguenze catastrofiche che il contatto con questi stimoli comporta. La prevenzione delle risposte e l’eliminazione delle strategie protettive comportamentali è capace di dimostrare che nessun evento catastrofico succederà e da ciò deriva la falsità delle credenze originali.
• Ristrutturazione cognitiva: dal momento che il funzionamento del DOC è mantenuto da alcune specifiche credenze cognitive (l’intolleranza dell’incertezza, il pensiero catastrofico, la pericolosità e l’inaccettabilità dell’ansia provocata dai pensieri e la gravosa responsabilità), la ristrutturazione di tali credenze rappresenterà uno degli obiettivi della

Dunque il soggetto viene esposto alle situazioni che lo spaventano con l’effetto di porre a verifica dei fatti le proprie credenze riguardo la pericolosità degli stimoli e la necessità di attuare i rituali, sfidando le sue convinzioni e, al tempo stesso, attua il blocco dei meccanismi di mantenimento. Il successo della terapia cognitivo comportamentale si basa questa combinazione, rafforzata dal cambiamento delle convinzioni, delle valutazioni e degli scopi disfunzionali.